Sobre o mercado de Saúde Suplementar
Em 3 de junho de 1.998 e 28 de janeiro de 2.000, respectivamente, foram promulgadas as Leis 9.656 e 9.961. A primeira, regulamenta o mercado de Saúde Suplementar, a segunda, criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
É fato que desde a vigência dessas Leis, tudo mudou para aquelas empresas que atuavam no atendimento de assistência à saúde e que resolveram se registrar na ANS como Operadoras de Planos de Assistência à Saúde- OPS. Deu-se início, então, a regulamentação das atividades de saúde suplementar e a efetiva fiscalização das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde – OPS, pela agência reguladora do setor.
A mudança foi radical. Os maiores impactos se referem à obrigatoriedade legal do pleno atendimento às novas normas (específicas do setor). Dentre elas, podemos destacar, principalmente, as que tratam sobre PMA – Patrimônio Mínimo Ajustado e Garantias Financeiras. Ambas, exigem que as OPS disponibilizem volume significativo de bens (em espécie, imóveis, ações e títulos ou valores mobiliários) para dar suporte (garantir) às operações de assistência à saúde.
Grande parte do universo de OPS que foram excluídas do mercado de saúde suplementar, aproximadamente, 80% (oitenta por cento), foi via Liquidação Extrajudicial, decorrente dos processos de Regimes Especiais (Direção Fiscal e/ou Direção Técnica).
Considerando que, dessas OPS 75% são Operadoras de pequeno/médio porte (até 100.000 beneficiários), fica evidente a dificuldade que as pequenas e médias Operadoras têm em cumprir, com a regulamentação o que as deixa vulneráveis às intervenções da ANS via Regime Especial.
Serviços
1) Consultoria
- Diagnóstico da situação Econômico-financeira
- Elaboração, implantação, acompanhamento da execução de Plano de Negócio/Planejamento Financeiro
- Elaboração de PLAEF/Plano de Adequação Econômico-financeira
- Elaboração de TAOEF/Termo de Assunção de Obrigações Econômico-financeiras
- Elaboração de PS/Programa de Saneamento
- Elaboração de PRA/Programa de Recuperação Assistencial
- Estudo de Viabilidade Econômico-financeira de novos investimentos
- Acompanhamento do PLAEF, TAOEF, Programa de Saneamento, Programa de Recuperação Assistencial
- Acompanhamento de Regimes Especiais: Direção Fiscal, Direção Técnica, Liquidação Extrajudicial, etc.
- Execução e acompanhamento de processo de Transferência de Controle Societário na ANS
- Execução e acompanhamento do processo de Registro de Operadora – Obtenção da Autorização de Funcionamento na ANS
- Organização/reestruturação das áreas financeira e contábil
- Supervisão/acompanhamento das formas e limites de vinculação de Ativos Garantidores das Provisões Técnicas – ANS
- Acompanhamento do cálculo e enquadramento de Margem de Solvência, Patrimônio Mínimo Ajustado (PMA), Capital Circulante Líquido, etc. – ANS
- Implantação e acompanhamento de Demonstrativo de Fluxo de Caixa Mensal (detalhado) para um período mínimo de 6 (seis) meses
- Elaboração de análise e acompanhamento do Desempenho Econômico-financeiro
- Elaboração de estudos de viabilidade econômico-financeira para aquisição/transferência de carteira de beneficiários – ANS
2) Auditoria
Auditoria das Demonstrações Contábeis das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde. Atendendo normas específicas da Agência Nacional de Saúde Suplementar/ANS:
- Lei 9.656 de 3/6/1998 - Art. 22
- 2) Resolução Normativa/ANS Nº 173 de 10/7/2008 (e alterações)
- 3) Instrução Normativa/DIOPE/ANS Nº 45 de 15/12/2010 (e alterações)
- 4) Outros serviços de auditoria, específicos, exigidos pela ANS sobre:
- 4.1) Instrução Normativa DIOPE/ANS Nº 30 de 25/8/2009 (e alterações) - Nota Técnica Atuarial de Provisões/NTAP
- 4.2) Instrução Normativa/DIOPE/ANS Nº 33 de 5/10/2009 (e alterações) – Administradoras de Benefícios
- 4.3) Resolução Normativa ANS Nº 274 de 20/10/2011 (e alterações) – SIP.
Relatórios
- Relatório Circunstanciado de Auditoria Independente de Recomendações sobre falhas de Controles Internos
- Manifestação de Auditoria Independente – Instrução Normativa/DIOPE/ANS Nº 33 de 5/10/2009
- Manifestação de Auditoria Independente - Resolução Normativa 274/ANS de 20/10/2011
- Relatório Circunstanciado de auditoria independente sobre Procedimentos Previamente Acordados/PPA - IN/DIOPE/ANS Nº 45 de 15/12/2010.
O que leva uma Operadora à Liquidação Extrajudicial - LEJ
As Operadoras chegam à Liquidação Extrajudicial através dos processos de Regimes Especiais decretados pela ANS. São processos silenciosos que se iniciam e crescem rapidamente na Operadora, devido às falhas de execução operacional e descumprimento da legislação, cometidas ao longo de um determinado período, muitas vezes, sem que a administração tenha a exata dimensão de sua gravidade. Dessa forma, as causas dos problemas não são identificadas a tempo de evitar a intervenção da ANS.
A maioria das Operadoras não tem equipe com conhecimento e experiência profissional adequada sobre saúde suplementar; não faz planejamento econômico-financeiro; não possui sistema informatizado adequado e processos internos que possibilitem registrar, acompanhar e controlar adequada e tempestivamente, as transações realizadas (com destaque para a sinistralidade). Como consequência, acontece o atraso nas remessas das informações trimestrais à ANS (DIOPS financeiro, SIB, SIP, etc.) e, o desequilíbrio da situação econômico-financeira, provocando impacto negativo direto na lucratividade e na rentabilidade dois dos principais pilares de sustentação do negócio.
Baseada nas informações encaminhadas trimestralmente para a ANS, a equipe de técnicos que faz o acompanhamento da Operadora constata que a OPS apresenta anormalidades econômico-financeiras e/ou assistenciais graves e não tem condições de atender plenamente e, tempestivamente, as obrigações legais que regem o mercado de saúde suplementar. A partir daí se inicia o processo de intervenção com a decretação de Regime Especial de Direção Fiscal e/ou Técnica que na grande maioria das vezes acaba levando a Operadora à Liquidação Extrajudicial.
Legislação aplicável
Lei 9.656 de 3 de junho de 1.998 - Art. 24. Sempre que detectadas nas operadoras sujeitas à disciplina desta Lei insuficiência das garantias do equilíbrio financeiro, anormalidades econômico-financeiras ou administrativas graves que coloquem em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento à saúde, a ANS poderá determinar a alienação da carteira, o regime de direção fiscal ou técnica, por prazo não superior a trezentos e sessenta e cinco dias, ou a liquidação extrajudicial, conforme a gravidade do caso. (Redação dada pela Medida Provisória Nº 2.177-44, de 2001).
Direção Fiscal - Resolução Normativa N°. 316 de 30 de novembro de 2012
Art. 2° O regime especial de direção fiscal poderá ser instaurado, quando detectadas uma ou mais anormalidades econômico-financeiras ou administrativas graves que coloquem em risco a continuidade ou a qualidade do atendimento à saúde, conforme abaixo especificadas, sem prejuízo de outras hipóteses que venham a ser identificadas pela ANS:
- I - Totalidade do ativo em valor inferior ao passivo exigível
- II - Desequilíbrios estruturais na relação entre ativos e passivos de curto prazo que comprometam a liquidez
- III - Inadequação às regras de garantias financeiras e ativos garantidores
- IV - Inadimplência contumaz com o pagamento aos prestadores
- V - Não apresentação, rejeição, cancelamento ou descumprimento do Plano de Adequação Econômico-Financeira - PLAEF ou do Termo de Assunção de Obrigações Econômico-Financeiras - TAOEF
- VI - Obstrução ao acompanhamento da situação econômico-financeira
- VII - Não adoção ou inobservância das regras do Plano de Contas Padrão da ANS
- VIII - Deficiência de controles internos, inconsistências, erros ou omissões nas informações contábeis que prejudiquem a avaliação da situação econômico-financeira
- IX - Inobservância das normas referentes à autorização de funcionamento; ou X - Alteração ou transferência do controle societário, incorporação, fusão, cisão ou desmembramento em descumprimento às normas da ANS, se não promovida a regularização do ato
Direção Técnica - Resolução Normativa Nº 256 de 18 de maio de 2011
Art. 9º O regime especial de Direção Técnica poderá ser instaurado quando for detectada a ocorrência de uma ou mais das seguintes anormalidades administrativas graves que possam constituir risco à qualidade ou à continuidade do atendimento à saúde dos beneficiários, sem prejuízo de outras que venham a ser identificadas pela ANS:
- I - Não apresentação de resposta ao ofício de notificação da DIPRO referido no artigo 2º, impertinência das medidas que a operadora afirmou terem sido implementadas para solucionar as anormalidades, ou falta de comprovação dessas medidas
- II - Não apresentação, não aprovação ou não cumprimento de Plano de Recuperação Assistencial
- III - Falhas de natureza atuarial, assistencial, estrutural ou operacional que coloquem em risco a qualidade e a continuidade do atendimento à saúde dos beneficiários
- IV- Irregularidades ou incompatibilidades detectadas nas informações prestadas a ANS relativas aos custos assistenciais ou aos valores das contraprestações pecuniárias praticados
- V- Não cumprimento do Planejamento Assistencial do Produto
- VI - Não cumprimento dos tempos máximos de atendimento, conforme definido em ato normativo específico
- VII - Uso inadequado da Notificação de Investigação Preliminar - NIP; ou
- VIII - Significativa e imotivada evasão de beneficiários.
Como evitar os Regimes Especiais e a Liquidação Extrajudicial
A OPS para atender ao que estabelece as normas da ANS, além de manter equipe com experiência específica em saúde suplementar, é necessário, pelo menos:
- Acompanhar constantemente e cumprir rigorosamente, as mudanças na legislação
- Implantar sistema informatizado adequado que emita relatórios que atendam as normas da ANS e, processos internos que possibilitem registrar, acompanhar e controlar adequada e tempestivamente, as transações realizadas além de demonstrar a real situação econômico-financeira da Operadora
- Acompanhar e controlar, constantemente, a sinistralidade
- Cumprir, tempestivamente, os prazos e demais obrigações referentes ao DIOPS financeiro, SIP, SIB, etc.
- Cumprir as normas sobre Garantias de Atendimento, Patrimônio Líquido Mínimo, Ativos Garantidores, Capital Circulante Líquido, Provisões Técnicas, Margem de Solvência, etc.
- Cumprir plenamente o Plano de Contas Padrão.
Mesmo assim, ainda permanece o risco da ocorrência de passivos ocultos (infrações cometidas, mas desconhecidas da operadora) identificadas pela fiscalização ou acompanhamento técnico da ANS que dependendo do volume e da gravidade, podem inviabilizar o negócio.
Nossa atuação
Temos uma equipe altamente qualificada com sólida formação acadêmica e experiência profissional de muitos anos em nossas áreas de atuação. Estamos no setor de saúde suplementar desde sua regulamentação o que nos permite afirmar que temos experiência profissional suficiente para ajudá-los a:
- Implantar e acompanhar, planejamento econômico-financeiro
- Implantar, processos e controles que permitam cumprir integral e tempestivamente, as normas da ANS
- Adequar a OPS à IN/DIGES Nº 13 de 30/01/2013 (e alterações) com o objetivo de provocar significativa melhora de eficiência e qualidade nas suas operações administrativo-financeiras
- Aperfeiçoar os processos operacionais (administrativos/financeiros) para que possam servir de ferramenta de gestão para a administração da Operadora
- Implantar SIG – Sistema de informação Gerencial com relatórios que permitam controlar e acompanhar o desempenho econômico-financeiro da OPS.
Empresas para as quais já prestamos serviços
- AMESC - Associação Médica Espírita Cristã
- AMIL - Assistência Médica Internacional S/A
- ASSIM SAÚDE - Grupo Hospitalar do Rio de Janeiro Ltda.
- APPAI - Associação Beneficente dos Professores Públicos Ativos e Inativos do Rio De Janeiro
- Associação dos Servidores Municipais, Estaduais e Federais do Rio de Janeiro
- Bradesco Saúde S/A
- CABERJ - Caixa de Assistência à Saúde
- CAARJ - Caixa de Assistência dos Advogados do Estado do Rio De Janeiro
- CAC - Caixa de Assistência dos Servidores da Cedae
- Centro Médico Fátima Ltda.
- Cimmal Operadora De Planos De Saúde Ltda.
- Golden Cross Assistência Internacional De Saúde Ltda.
- Odmed Serviços Odontológicos Ltda.
- Ônix Operadora de Planos de Saúde Ltda.
- Operadora Unieste de Planos de Saúde Ltda.
- Petróleo Brasileiro S/A. - Petrobras
- Plural Gestão em Planos de Saúde Ltda.
- Samoc S.A. - Sociedade Assistencial Médica e Odonto Cirúrgica
- Sedeg Assistência Odontológica Ltda.
- Smedsj - Serviços Médicos São Jose Ltda. - Plano Amigo Assistência Médica
- Sociedade Espanhola de Beneficência - Hospital Espanhol
- Sul América Companhia de Seguro Saúde
- Unimed Araruama Cooperativa de Trabalho Médico Ltda.
- Unimed Cabo Frio Cooperativa Trabalho Médico Ltda.
- Unimed De Manaus Cooperativa de Trabalho Médico Ltda.
- Unimed Noroeste Fluminense - Cooperativa de Trabalho Médico.
- Unimed-Rio Cooperativa de Trabalho Medico do Rio de Janeiro.
- Unimed-São Gonçalo - Niterói - Soc. Coop. Serv. Med. e Hosp. Ltda.
- Uniodonto de Campos - Cooperativa Odontológica.
- Uniodonto de Três Rios - Cooperativa de Trabalho Odontológica.
- Uniodonto Sul Fluminense Cooperativa de Trabalho Odontológico Ltda.